健保局

之前也有人提到總額, 正好有業內朋友在 "核心高層" "巷子裡"
有一次和他閒聊聽他講了一些八卦,
真實性未知, 例子可能舉的也不太恰當,
大家聽聽就好. 以下是他講的, 本人不負任何責任 :

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基本上, 健保局 n 年前就該倒了 ( 負債累累 )
為什麼沒有倒 ? 因為沒有政客會讓他倒....XD
那方法是什麼 ? 只有開源和節流,
開源就是調高健保費, 但是會激起 "民怨",
以前就有高官因此下台, 所以政客通常是口頭說說而已.
但是大家可能覺得很奇怪, 給付總額都是經過公開的協調,
有清楚的公式與條例, 怎麼可能會黑箱作業 ?
健保局怎麼會去壓榨醫界的同仁呢 ?

先說 "總額制度" 好了.
假設某區域有 10 家醫院,
健保局會根據每一家醫院的規模, 決定你這一年的給付額度,
不過我們把問題單純化, 假設每一家醫院的條件都一樣,
該區域的總額是 1000 萬, 所以每一家醫院的總額是 1000 / 10 = 100 萬.

100 萬就是你的 "成本",
這裡, 我們還是單純化, 指考慮門診部分,
假設看一位病人, 醫院所要實際支出的成本
( 人事薪水, 硬體開銷, 藥 ) 是 100 元,
當醫院看到第一萬個病人的時候, 實際的支出恰好是成本 100 萬,
如果再看下去, 額度就會 "爆了", 所謂 "爆了" "破表",
就是 "義診" "做虛工" 的意思, 換句話說,
因為健保局給你的 100 萬已經被用完了,
所以接下來都是虧本在看.

醫院基本上不會讓這種事發生,
所以會請一批精算人員來控制看診人數,
甚至看診軟體還會自動舉紅牌提醒醫師 "您的額度快到了"
有時候人算不如天算, 額度還是 "爆了", 縮診也就算了,
有的醫院甚至會叫醫師去休個 "無薪假".
這也是為什麼會聽到民眾抱怨醫師診次變少掛不到醫師號.

腦筋好的人可能會想到, 既然看多看少都是領 100 萬,
那就看少一點, 輕鬆愉快, 何樂不為 ?
我們限制醫師看 6000 個病人就好,
成本只花 60 萬, 實領 100 萬, 淨賺 40 萬,
假設醫院有 10 位醫師, 除了基本的底薪,
每位醫師可以多分得 40 / 10 = 4 萬紅利.
( 當然也有可能被醫院高層黑掉 )

健保局也不是省油的燈, 第二年的總額是根據你前一年的 "業績" 來決定的,
因為你前一年的 "績效不彰" "營運不善" "業績衰退", 只看了 6000 人,
所以第二年起, 你的成本只有 60 萬, 馬上少 40 萬,
成本少, 能做的事就少, 這會變成惡性循環,
一些中型醫院不一定是故意少看, 而是業績真的不好,
就這樣一年少過一年, 最後只好倒閉關門回家吃自己.

通常醫院大多是把看診人次控制在恰好 1 萬人, 也就是 100 萬額度正好用盡,
這樣收支相抵, 沒有虧本, "業績" 也沒有衰退, 所以第二年的額度還是不變.
姑且稱這種醫院為 "乖乖牌".

殺頭的生意有人做, 賠錢的生意沒人做,
這句話在總額制度裡面是錯的...
有的醫院, 明知道額度已經爆了, 還是繼續衝量,
明明成本只能看 1 萬人, 卻衝到 1.2 萬人,
這樣不是虧本嗎 ?
因為他們有優秀的 "管理處" "績效組" "高專" 之類的東東,
可以把看一位病患的 100 元成本, 壓到只有 80 元,
怎麼壓法 ? 前面有講到成本不外 "人事薪資, 硬體設備, 藥費",
裡面的細節就留給大家一個想像的空間, 反正就是各憑本事,
也就是說, 醫師的薪水, 用藥的品質, 當省則省就是了.
這樣縱使看了 1.2 萬人, 所花的成本還是只有 80 元 x 1.2 萬 = 96 萬,
不僅壓榨出 4 萬的成本, 第二年健保局給你的額度還升級為 120 萬, 爽吧 ?
當然多出來的錢, 不一定會進底層醫師的口袋, 但是醫師要做的工, 卻更多了.

另一家醫院見錢思齊眼紅了, 也跟進有樣學樣卯足了勁殺紅眼來衝量,
一衝就衝到 2.8 萬人次, 然後把成本壓到一個病人只要 30 元,
這樣總成本只要 2.8 萬人 x 30 元 = 84 萬, 從醫護人員壓榨出 16 萬,
然後來年的額度升級為 280 萬, 爽歪歪.

當然健保局不會讓你吃相這麼難看的,
除了 "業績成長" 太快會被盯上
還會給你七折八扣, 280 萬打八折,
這裡假設健保局忽然變成大善人, 280 萬直接給你好了,
有這麼好康的事嗎 ?

沒有...

大絕招 "點值" 出現了.

前面講過, 這一區有 10 家醫院,
區域年度給付總額是 10 x 100 萬 = 1000 萬 元.
注意這個單位是 "元".

而十家醫院, 向健保局申請的是
2 家吃相難看的醫院 : 120 萬 + 280 萬 = 400 萬
8 家相對 "乖乖牌" 的醫院 : 100 萬 x 8 = 800 萬
合計向健保局申請了 400 萬 + 800 萬 = 1200 萬 "點"
注意這個單位是 "點" 而不是元.

關鍵就在 1 點 = 多少 元 ?

其實也沒有什麼學問, 就是一個平均值而已,
把給付總額 1000 萬元 / 申請總額 1200 萬點 = 0.833333333 <-- 點值

因為這個 "點值" 會隨著每年醫院申請的 "總點數" 而改變,
所以又叫做 "浮動點值".

正常情況下, 1 點 = 1 元, 也就是點值 = 1.

如果 "點值" 漲到 1.5, 當你向健保局申請 100 萬 "點" 時,
健保局會給你 100 萬 x 1.5 = 150 萬.

有著麼好康的事嗎 ? 答案當然是沒有...

印象中, 點值 > 1.0 的情況好像只有剛實行的時候, 給醫院嚐一點甜頭,
接下來就和台股一樣, "浮動" 到 "小數點",
點值制, 實行的快, 上面還有個總額預算,
要一塊, 給五毛, 其實一點也不奇怪啊 !

乖乖牌的八家醫院, 申請了一百萬 "點",
結果因為 "點值浮動" 變成實拿 100 萬 x 0.833333 = 83.3 萬,
虧了 16 萬多.

搶錢快的兩家醫院, 120 萬 x 0.8333 = 99.6 萬
280 萬 x 0.8333 = 232.4 萬
表面上也是虧, 但是因為有壓低成本, 所以基本上還是賺.

8 家乖乖牌當然會不爽, 向健保局抗議的結果,
健保局會把浮動點值下降的責任推到兩家搶錢快的醫院,
反正餅就是那麼大, 看醫師們搶雞骨頭吃, 敢的拿去吃啊 !
我們的協商都是公正公開, 沒有黑箱作業的.

反而開始 "黑箱作業" 的, 變成醫師了,
該區的醫師公會大老, 會站出來請這兩家搶錢快的負責人 "喝咖啡",
要 "同儕們自律自制" "共體時艱". 如果還不聽話,
就會祭出 "公權力" 之類的必殺技, 罰到你 "知所進退".


不論是健保局 "協商", 還是醫界大老 "搓湯圓",
反正就是有限的雞骨頭給醫院去蠶食或是鯨吞,
最終目的就是讓健保不要倒.
"大家來, 不要搶, 人人都有分",
"敢的拿去吃", 根據叢林法則,
有 power 的, 分到的自然比較大塊,
老老實實的, 只能吃雞肋,
底層醫師, 吃到的應該算是 "廚餘" 吧 ?


每個藥的給付價是怎麼樣訂出來的 ?
那個藥健保不給付 ? 那個藥要嚴審 ?
這些與醫師用藥息息相關的決定權,
都是健保局/醫界大老說了算,
小綿羊醫師只能乖乖的選對病人好的藥來開.
熊爸爸應該有經驗, 加入試辦計畫,
努力的衛教家屬, 使用高貴好藥 seretide,
之後大老把預算吃的差不多了, 開始實行 3S 專案 "嚴打"
然後家屬來質疑你現在為什麼不開藥 ? 當初都是你在推....

小到開藥選擇, 換藥貼個 OK 繃, 大到住院開刀,
健保主導了醫師的行為模式, 大家都作乖乖牌,
敢 "批逆鱗" 者幾希 ? 除非你不加入健保.
有時建議病人自費用點好藥還會被當成 "貪財" "沒醫德".
綿羊醫師的醫院有進好藥讓你可以開, 所以你會感謝健保德政,
如果是搶錢快的醫院壓低成本, 都是一些味素藥,
你要昧著良心開, 還是叫病人自費 ?
敢叫病人自費嗎 ? ( 小心被投訴到健保局 )

健保局 : 只要病人的病情有需要, 我們都有給付.

搶錢快的醫院, 為了壓低成本, 除了藥費, 還有人事,
便宜好用刻苦耐操的陸醫, 正好可以讓醫院 "換血".
換血以後成本壓低就可以衝量, 衝量以後浮動點值下降,
乖乖牌醫院實拿變少 --> 為了生存只好節省支出 --> 砍醫護人員薪水.
所以開放陸醫, 台醫的薪水不會變少 ? 和總額制度有沒有關係 ?

藥廠. 財團. 健保局. 三贏.
健保局永續經營, 永遠關心您 ! 永遠站在民眾這邊.
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